※ 보험료는 가입나이, 성별, 직업, 직종에 따라 달라질수 있으며, 보험기간, 납입기간, 담보 및 가입금액 선택에 따라 달라질 수 있습니다.
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- 3대비급여 : 도수치료.체외충격파치료.증식치료,주사료, 자기공명영상진단
실손의료비 보험으로 100세까지 병원비 부담을 덜어드립니다
- 실손의료비는 1년마다 갱신되고 5년마다 재가입을 통해 최대 100세까지 보장되며, 갱신시보험료가 인상될 수 있습니다.
실손의료비 보험으로 병원비 부담을 덜어드립니다.
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[갱신형] 상해급여 실손의료비
상해로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료시 상해급여에 대하여 입원과 통원 합산하여 연간 보험가입 금액의 한도 내에서 약관에 따라 보상
1. 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 80%에 해당하는 금액
2. 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비):통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 다음의 '통원항목별 공제금액'을 뺀 금액 ① 의료기관(종합병원은 제외), 보건소/보건의료원/보건지소, 보건진료소에서의 외래 및 약국, 한국희귀/필수의약품센터에서의 처방/조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접조제 포함) : 1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액 ② 전문요양기관, 상급종합병원, 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 약국, 한국희귀/필수의약품센터에서의 처방/조제 : 2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
※ 본인부담금 : 국민건강보험법 상 요양급여 또는 의료급여법에 따른 의료급여 중 본인이 실제 부담한 금액
※ 비급여 의료비 제외(비급여 의료비, 3대 비급여특약에서 보상) ※ 보험가입금액에 따른 통원회당 한도 안내 : 5천만원(통원회당 20만원), 3천만원(통원회당 15만원), 1천만원(통원회당 10만원)
[보험금을 지급하지 않는 사유] 1항. 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산, 산후기로 입원 또는 통원한 경우 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
2항. 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙 등 2. 모터보트· 자동차 또는 오토바이에 의한 경기,시범,행사(이를 위한 연습 포함) 또는 시운전 3. 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 사고
3항. 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 4. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비
5,000만원
[갱신형] 질병급여 실손의료비
질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료시 질병급여에 대하여 입원과 통원 합산하여 연간 보험가입금액의 한도 내에서 약관에 따라 보상
1. 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 80%에 해당하는 금액 2. 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비): 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 다음의 '통원항목별 공제금액'을 뺀 금액 ① 의료기관(종합병원은 제외), 보건소/보건의료원/보건지소, 보건진료소에서의 외래 및 약국, 한국희귀/필수의약품센터에서의 처방/조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접조제 포함) : 1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액 ② 전문요양기관, 상급종합병원, 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 약국, 한국희귀/필수의약품센터에서의 처방/조제 : 2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
※ 본인부담금 : 국민건강보험법 상 요양급여 또는 의료급여법에 따른 의료급여 중 본인이 실제 부담한 금액 ※ 비급여 의료비 제외(비급여 의료비, 3대 비급여 특약에서 보상) ※ 보험가입금액에 따른 통원회당 한도 안내 : 5천만원(통원회당 20만원), 3천만원(통원회당 15만원), 1천만원(통원회당 10만원)
[보험금을 지급하지 않는 사유] 1항. 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
2항. '한국표준질병사인분류'에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비 3. 피보험자가 임신, 출산, 산후기(O00∼O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
3항. 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1.「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제) 2.「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금 4. 산재보험에서 보상받는 의료비 5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비 6.「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역 응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비
5,000만원
선택특약
담보명
보장내용
가입금액
[갱신형] 상해비급여 실손의료비
상해로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료시 상해 비급여의료비(3대비급여 제외)를 입원과 통원 합산하여 연간 보험가입금액의 한도 내에서 약관에 따라 보상
1.입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 비급여 의료비(비급여병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)의 70%에 해당하는 금액 2. 상급병실료 차액 : 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도) 3. 통원(외래제비용, 외래수술비,처방조제비) : 통원 1회당(외래 및 처방/조제비 합산) 비급여 의료비(비급여병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)에서 다음의 '통원항목별 공제금액'을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도) - 의료기관, 보건소/보건의료원/보건지소, 보건진료소에서의 외래 및 약국, 한국희귀/필수의 약품센터에서의 처방/조제 : 3만원과 보장대상 의료비의 30%중 큰 금액
※ 1일 평균금액 : 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출 ※ 비급여 도수치료/체외충격파치료/증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRA/MRI)은 보상 제외 ※ 보험가입금액에 따른 통원회당 한도 안내 : 5천만원(통원회당 20만원), 3천만원(통원회당 15만원), 1천만원(통원회당 10만원)
[보험금을 지급하지 않는 사유] 1항. 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산, 산후기로 입원 또는 통원한 경우 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
2항. 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙 등 2. 모터보트· 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전 3. 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 사고
3항. 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료· 한방치료 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용 5. 진료와 무관한 각종 비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액 기준) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 7. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 8. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
※ 비급여 의료비 공통사항 :「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 다음의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 단순한 피로 또는 권태/주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환/발기부전· 불감증/단순 코골음,치료를 동반하지 않는 단순포경/검열반 등 안과질환/그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
2. 다음의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 쌍꺼풀수술, 성형수술, 유방 확대· 축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료/사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술/치과교정/씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술/관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술/안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술/질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료/외모개선 목적의 다리정맥류 수술/그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
3. 다음의 예방진료로서 질병· 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 본인의 희망에 의한 건강검진/예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)/그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. 다음의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비 : 친자확인을 위한 진단/불임검사, 불임수술, 불임복원술/보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함)/인공유산에 든 비용/그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
5,000만원
[갱신형] 질병비급여 실손의료비
질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료시 비급여의료비(3대비급여 제외)를 입원과 통원 합산하여 연간 보험가입금액의 한도 내에서 약관에 따라 보상
1. 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 비급여 의료비(비급여병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)의 70%에 해당하는 금액
2. 상급병실료 차액 : 비급여 병실료의 50%(단, 1일 평균금액 10만원 한도)
3. 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당(외래 및 처방/조제비 합산) 비급여 의료비(비급여병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)에서 다음의 '통원항목별 공제금액'을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도) - 의료기관, 보건소/보건의료원/보건지소, 보건진료소에서의 외래 및 약국, 한국희귀/필수의약품센터에서의 처방/조제 : 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액
※ 1일 평균금액 : 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출 ※ 비급여 도수치료/체외충격파치료/증식치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRA/MRI)은 보상 제외 ※ 보험가입금액에 따른 통원회당 한도 안내 : 5천만원(통원회당 20만원), 3천만원(통원회당 15만원), 1천만원(통원회당 10만원)
[보험금을 지급하지 않는 사유] 1항. 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
2항. '한국표준질병사인분류'에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 3. 피보험자가 임신, 출산, 산후기(O00∼O99)로 입원 또는 통원 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
3항. 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용 5. 진료와 무관한 각종 비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 산재보험에서 보상받는 의료비 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비 8.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 9.「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
※ 비급여 의료비 공통사항 :「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 다음의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 단순한 피로 또는 권태/주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환/발기부전· 불감증/단순 코골음,치료를 동반하지 않는 단순포경/검열반 등 안과질환/그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
2. 다음의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 쌍꺼풀수술, 성형수술, 유방 확대· 축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료/사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술/치과교정/씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술/관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의반흔제거술/안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술/질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료/외모개선 목적의 다리정맥류 수술/그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
3. 다음의 예방진료로서 질병· 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 본인의 희망에 의한 건강검진/예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)/그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. 다음의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비 : 친자확인을 위한 진단/불임검사, 불임수술, 불임복원술/보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함)/인공유산에 든 비용/그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
피보험자가 보험기간 중 상해의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3대비급여 치료를 받은 경우 본인이 실제로부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보장한도 범위 내에서 각각 보상
① 도수치료/체외충격파치료/증식치료 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제(각 상해· 질병 치료행위를 합산하여 연간 350만원 이내에서 50회까지 보상)(각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상)
② 주사료 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액 공제(각 상해· 질병 치료행위를 합산하여 연간 250만원 이내에서 50회까지 보상)
③ 자기공명영상진단 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액 공제(각 상해·질병 치료행위를 합산하여 연간 300만원 이내에서 보상)
※ 비급여 : 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상( 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
[보험금을 지급하지 않는 사유] 1항. 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명,내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비
2항. 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙 등 2. 모터보트· 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전 3. 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 사고
3항. ‘ 한국표준질병사인분류’ 에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 3. 피보험자가 임신, 출산, 산후기(O00∼O99)로 입원 또는 통원 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
4항. 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료, 한방치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 5. 진료와 무관한 각종 비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비 8. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역 응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
※ 비급여 의료비 공통사항 :「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 다음의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 단순한 피로 또는 권태/주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환/발기부전· 불감증/단순 코골음,치료를 동반하지 않는 단순포경/검열반 등 안과질환/그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
2. 다음의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 쌍꺼풀수술, 성형수술, 유방 확대· 축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료/사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술/치과교정/씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술/관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술/안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술/질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료/외모개선 목적의 다리정맥류 수술/그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
3. 다음의 예방진료로서 질병· 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 본인의 희망에 의한 건강검진/예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)/그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. 다음의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비 : 친자확인을 위한 진단/불임검사, 불임수술, 불임복원술/보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함)/인공유산에 든 비용/그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
피보험자가 보험기간 중 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3대비급여 치료를 받은 경우 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보장한도 범위 내에서 각각 보상
① 도수치료/체외충격파치료/증식치료 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제(각 상해· 질병 치료행위를 합산하여 연간 350만원 이내에서 50회까지 보상)(각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상)
② 주사료 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액 공제(각 상해· 질병 치료행위를 합산하여 연간 250만원 이내에서 50회까지 보상)
③ 자기공명영상진단 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액 공제(각 상해·질병 치료행위를 합산하여 연간 300만원 이내에서 보상)
※ 비급여 : 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상( 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
[보험금을 지급하지 않는 사유] 1항. 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비
2항. 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 생긴 상해는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙 등 2. 모터보트· 자동차 또는 오토바이에 의한 경기,시범,행사(이를 위한 연습포함) 또는 시운전 3. 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 사고
3항. '한국표준질병사인분류'에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 3. 피보험자가 임신, 출산, 산후기(O00∼O99)로 입원 또는 통원 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
4항. 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료, 한방치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용 5. 진료와 무관한 각종 비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액 기준) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비 8.「국민건강보험법」제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 9.「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
※ 비급여 의료비 공통사항 :「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 다음의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 단순한 피로 또는 권태/주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환/발기부전· 불감증/단순 코골음,치료를 동반하지 않는 단순포경/검열반 등 안과질환/그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
2. 다음의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 쌍꺼풀수술, 성형수술, 유방 확대· 축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료/사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선목적의 수술/치과교정/씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술/관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술/안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술/질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료/외모개선 목적의 다리정맥류 수술/그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
3. 다음의 예방진료로서 질병· 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비 : 본인의 희망에 의한 건강검진/예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)/그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. 다음의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비 : 친자확인을 위한 진단/불임검사, 불임수술, 불임복원술/보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함)/인공유산에 든 비용/그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
350만원
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※ 갱신특약의 경우 기본계약의 납입이 종료되더라도 최대나이까지 보험료를 계속 납입하여야 합니다.
※ 실손의료비 상품은 피보험자의 최근 위험률(성별, 연령 등), 손해율 등을 기준으로 매년 새롭게 산출한 보험료를 납입하는 (보험기간이 1년인) 상품입니다.
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3
